Formularz zapisu na psychoterapię:

1) Proszę podać Pani/Pana dane kontaktowe:

Imię i nazwisko:

Telefon kontaktowy:

i/lub e-mail kontaktowy:

2) Opcjonalnie: Jeśli zależy Pani/Panu, aby zapisać się na sesję do konkretnego psychoterapeuty, to proszę wybrać z poniższej listy jego/jej imię i nazwisko. Sylwetki psychoterapeutów pracujących w naszym Ośrodku . Jeśli ważne jest dla Pani/Pana pracowanie z kobietą lub z mężczyzną, to proszę wybrać odpowiednią opcję z listy.

Proszę wybać psychoterpeutę z listy Olga Libich-Bluszcz Małgorzata Szczepańska Grzegorz Szczepański Grzegorz Zieliński ----------- Chcę pracować z dowolnym mężczyzną Chcę pracować z dowolną kobietą Dowolny terapeuta

Informacje:

1) Psychoterapeuta z naszego Ośrodka skontaktuje się bezpośrednio z Panią/Panem, aby ustalić termin pierwszej wizyty i podać inne niezbędne informacje.

2) Informujemy, że Państwa dane osobowe nie zostaną udostępnione żadnym osobom trzecim, a służą one wyłącznie terapeucie do kontaktu z klientem.